Pflegeanamnese Muster pflegeanamnese

Auf der Grundlage der erhobenen Daten wird der neue Bewohner der Folgeschicht während der Übergabe vorgestellt. Die Bögen werden dem, für die Pflegeplanung verantwortlichen, Bezugspflegenden oder in deren Abwesenheit der zuständigen Bereichspflegenden übergeben. Ich brauche Bitte Hilfe! ich muss eine Pflegeplanung nach einer TE Tonsillektomie schreiben und weiß überhaupt nicht wie? Ende April 2009 wurde Frau M. in einem städtischen Krankenhaus mit Dyspnoe und inspiratorischem Stridor vorstellig, in dem die Indikation zur Tracheotomie bei Stimmlippenlähmung gestellt wurde. Zum Erhalt der Lebensqualität wurde nach phoniatrischem Konsil jedoch von der Tracheotomie abgesehen und eine Glottiserweiterung in einem anderen Krankenhaus eingeleitet. Ist der Patient zur Teilnahme nicht in der Lage, wird die Begründung dafür dokumentiert und das Gespräch gegebenenfalls mit Angehörigen geführt. Zusätzlich fließen Beobachtungen und Messwerte in die Datenerhebung ein, was zum Teil durch Assessment-Instrumente unterstützt wird. Daten aus der ärztlichen Anamnese können ebenfalls verwendet werden, was doppelte Befragung vermeidet und insbesondere stark belastete Patienten schont. In der Pflegedokumentation existiert hufig ein eigenes Dokumentationsblatt “Biografie”.

Je nach Pflegedokumentationsanbieter werden die Themen schon vorgegeben und es besteht die Mglichkeit, auf dem Bogen anzukreuzen und frei zu formulieren. Sie hat einen Sohn, der ebenfalls in Berlin wohnt, sie regelmäßig im Krankenhaus besucht und ihr bei organisatorischen und logistischen Fragen und Problemen behilflich ist. Des Weiteren hat sie noch eine Tochter, welche in Leibzig wohnt, wodurch der Kontakt unregelmäßiger ist. In erster Linie werden die Daten erhoben, die für die kurzfristig zu planende pflegerische und medizinische Versorgung notwendig sind. In der Regel werden zunächst die Stammdaten erfasst und möglichst direkt in das entsprechende Formular eingetragen. Weitere Formulare in der Pflegedokumentation gibt es unter anderen für die ATL und individuelle Gewohnheiten. Eventuell liegen ein Überleitungsbogen oder ein Arztbrief vor, wenn der Patient vorher in einer anderen Einrichtung oder ambulant versorgt wurde. Die darin enthaltenen Informationen dürfen aber nur unter Vorbehalt in die Pflegeanamnese einfließen, wenn sie mit den Aussagen des Patienten oder der eigenen Beobachtung übereinstimmen.

Die Berücksichtigung des Erlebens im Hier und Jetzt sowie mögliche Wünsche und Ziele sollten in den Gesamtplan einfließen. Spätestens nach 14 Tagen sind alle pflegerelevanten Daten erhoben und ein erlebensorientierter Tagesstrukturplan ist erstellt. Vorrangiges Ziel während der Einzugsphase sollte es sein, den Bewohner bei seiner Eingewöhnung und Orientierung in der neuen Umgebung zu unterstützen. Gleichzeitig kann ein gut strukturierter Beobachtungsbogen dabei helfen, die Wahrnehmung von Bedürfnissen und Gefühlen des Bewohners weiter zu verbessern. . Seit 2004 besteht eine schmerzhafte Beinproblematik (Schwellung & Schmerz), welche konsequent durch Schmerztherapie behandelt wurde. Die Anamnese wird bei Einzug erstellt. Darauf baut sich die Planung auf. Jede Veränderung muss in der Planung erscheinen um mit Maßnahmen verschiedene Ziele zu erreichen. Die Anamnese gibt den Zustand bei Aufnahme an. Gegen eine Neuerstellung ist grundsätzlich nichts einzuwenden, wenn sie die Zeit dazu haben wäre es von Vorteil.

Andererseits ist es allerdings überflüssig, da sie in diesem Fall alles doppelt machen. Nutzen Sie also die Anamnesebögen und tauschen Sie sich im Pflegeteam über Ihre Beobachtungen aus! Frau M. ist chronische Schmerzpatientin und wurde medikamentös vom Schmerzdienst mit opioiden Analgetika versorgt. Welche Pflegekraft kennt das nicht: Man will die Anamnese ausfllen und dann fehlen Informationen, weil etwa kein Angehriger befragt werden kann und der Bewohner selbst keine Auskunft geben kann oder weil einfach Unterlagen fehlen.